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Helmut Bockelmann Hilfsinitiative e.V. Aufnahmeantrag Sepa.pdf
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 Aufnahmeantrag

Ich,

Zuname/Vorname/Geb. Datum ____________________________________________________

                                Straße __________________________________________________________

                                 PLZ/Wohnort/Telefon _____________________________________________

                                 E-Mail:__________________________________________________________

stelle hiermit den Antrag auf Aufnahme in die Helmut-Bockelmann-Hilfsinitiative e.V.

Durch meinen Antrag erkläre ich mich ausdrücklich mit den die Mitgliedschaft betreffenden Regularien der Satzung einverstanden.

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Datum und Unterschrift

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich/wir die Helmut-Bockelmann-Hilfsinitiative e.V. zum Einzug des in der Satzung festgelegten Jahresbeitrages von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift.

IBAN: _____________________________________________________

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist besteht seitens des kontoführenden Institut keine Verpflichtung zur Einlösung.

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                                                      Datum/Unterschrift

Helmut-Bockelmann Hilfsinitiative e.V.

1. Vorsitzender Dr. Dieter Heidelmann, Siedlergarten 35, 21379 Scharnebeck Telefon 04136/8169      

Eingetragen im Vereinsregister beim Amtsgericht Lüneburg Nr. 1306

                   Spendenkonto: Sparkasse Lüneburg IBAN: DE58240501100011011855